湖北省高等教育自學考試考生健康狀況報告表

湖北省高等教育自學考試考生健康狀況報告表

（每場考試一張，請考生在考前如實填寫，考試入場時上交給考點檢查人員）

一、基本信息

姓名：    性別：  身份證號：

聯(lián)系電話（健康碼手機號）：  準考證號：

常居地：            省              市            （區(qū)/縣）

非湖北省常住考生來湖北乘坐的交通工具以及相關信息（班次、時間）：

二、健康狀況

1、當前本人健康碼是否為綠碼狀態(tài)。      □ 是  □否

2、是否是既往感染者（確診病例或無癥狀感染者） 是□   □否

3、過去14天內(nèi)是否接觸過新冠肺炎確診病例、疑似病例或無癥狀感染者。      □ 是  □否

4、過去14天內(nèi)是否有國內(nèi)疫情中高風險地區(qū)或國（境）外旅居史。       □ 是  □否

5、過去14天內(nèi)是否≥37.3℃）、咳嗽、乏力、咽痛、胸悶、腹瀉等相關癥狀。有發(fā)熱（       □ 是  □否

“是”的考生，應根據(jù)當?shù)匦l(wèi)健委的疫情防控需求及各考點實際情況，注：凡選擇提供相應證明材料及報告，服從現(xiàn)場工作人員疫情防控工作管理，方可參加考試。

三、考生承諾

結束